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工伤死亡赔偿协议书包含什么内容

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  • 2020-08-19 10:50:52

工伤死亡赔偿协议书


甲方：


法定代表人：


委托代理人：


乙方： ，系受害人 之 (写明与受害人的关系)。


现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：


甲方单位员工 ，因工作原因于 年 月 日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况：


父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址


母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址


妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址


子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住


子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址


为妥善处理 死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：




一、甲方赔偿乙方丧葬补助金 元;


二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金 元;


三、甲方一次性赔偿死亡补助金 元;


四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方 元。


上述

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金 元;


二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金 元;


三、四项合计人民币元 元。


四、付款方式和付款时间;


五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。


六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。


甲方：(盖印) 乙方：


委托代理人： 电话：


年 月 日 年 月 日


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